Seu plano de saúde negou um procedimento essencial? Saiba como garantir seu direito!
Muitos consumidores contratam planos de saúde para garantir acesso a um atendimento médico de qualidade, mas acabam enfrentando negativas indevidas de cobertura. O que poucos sabem é que, em muitos casos, essa recusa é ilegal e pode ser contestada judicialmente.
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um exame, cirurgia ou tratamento essencial, a Ação de Obrigação de Fazer pode garantir o cumprimento do contrato e a proteção do seu direito à saúde.
Quando a negativa do plano de saúde é ilegal?
Os planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98 e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, muitas operadoras negam procedimentos essenciais de forma abusiva, alegando justificativas infundadas, como:
✔ O procedimento não está no rol da ANS – A lista da ANS é referencial, ou seja, não exclui a possibilidade de cobertura de outros tratamentos necessários à saúde do paciente.
✔ Tratamento experimental ou off-label – Desde que haja recomendação médica, o paciente tem direito a tratamentos inovadores, especialmente em casos graves, como tratamentos oncológicos.
✔ Falta de cumprimento de prazos de carência – Em casos de urgência e emergência, a operadora não pode recusar atendimento, mesmo que o período de carência não tenha sido totalmente cumprido.
✔ Plano de saúde alegando que o procedimento não é coberto pelo contrato – Se a negativa comprometer a saúde do paciente, pode ser considerada abusiva.
Além disso, há procedimentos frequentemente negados de forma indevida:
- Tratamentos oncológicos e imunoterápicos
- Cirurgias cardíacas e bariátricas
- Exames de alto custo, como PET-CT e ressonância magnética
- Internações em UTI e home care
- Cirurgias reparadoras pós-bariátrica
- Fornecimento de medicamentos de alto custo
Se o seu médico prescreveu um tratamento e o plano de saúde negou a cobertura sem uma justificativa plausível, você pode recorrer à Justiça para exigir o cumprimento da obrigaçã
Como funciona a Ação de Obrigação de Fazer?
A Ação de Obrigação de Fazer é um processo judicial que tem como objetivo obrigar o plano de saúde a cumprir o contrato e fornecer o tratamento ou procedimento médico necessário.
Passo a passo da ação:
✅ Reunir provas – Guarde a prescrição médica, o laudo detalhado e qualquer documento que comprove a necessidade do procedimento.
✅ Solicitação formal ao plano de saúde – Antes de ingressar com a ação, é recomendável fazer um pedido por escrito à operadora, registrando a negativa.
✅ Ajuizamento da ação – Com a recusa comprovada, o advogado ingressa com a ação na Justiça.
✅ Pedido de liminar – Em casos urgentes, o juiz pode conceder uma decisão liminar, obrigando o plano a autorizar o procedimento imediatamente.
✅ Possibilidade de indenização – Se a negativa causou danos significativos, como agravamento da doença ou sofrimento excessivo, é possível pedir danos morais e materiais.
O que você pode conseguir com a ação?
Ao entrar com a Ação de Obrigação de Fazer, você pode obter:
✔ A liberação imediata do procedimento negado, especialmente se for um caso de urgência.
✔ Indenização por danos morais, se a recusa causou sofrimento excessivo ao paciente.
✔ Multa para o plano de saúde, caso a operadora descumpra a decisão judicial.
Importante! A jurisprudência brasileira tem consolidado o entendimento de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre interesses financeiros das operadoras. Por isso, a Justiça tem decidido favoravelmente a consumidores que buscam seus direitos.
O que fazer se o seu plano de saúde negou um procedimento?
- Não aceite a negativa sem questionar – Verifique se a justificativa do plano é legal.
- Reúna todas as provas – Guarde documentos médicos, protocolos de atendimento e qualquer recusa por escrito.
- Procure um advogado especializado – O direito à saúde é garantido por lei, e um advogado pode garantir que você receba o atendimento adequado sem demora.
Se o seu plano de saúde negou um tratamento essencial, entre em contato e veja como podemos ajudá-lo a garantir seu direito!
